Аутоиммунный психоз: международный консенсус по подходам к диагностике и лечению психозов предположительно аутоиммунного генеза
В неврологической и психиатрической литературе все чаще диагностируются пациенты с так называемыми изолированными психотическими нарушениями (то есть без или с минимальными неврологическими отклонениями), у которых при обследовании выявляются антинейрональные антитела (главным образом, антитела к NMDA-рецептору) и которые отвечают на иммунотерапию. Несмотря на то, что данные индивидуумы иногда описываются как имеющие атипичные, легкие или субклинические формы аутоиммунных энцефалитов, некоторые авторы считают, что эти случаи в достаточной мере отличаются от типичного аутоиммунного энцефалита, чтобы выделить новую категорию так называемых аутоиммунных психозов. В статье кратко рассматриваются предпосылки, обсуждаются существующие доказательства аутоиммунного психоза как клинической формы, предлагается новый подход к диагностике возможного, вероятного и определенного аутоиммунного психоза в психиатрической практике. В общих чертах даны рекомендации по требуемому обследованию и соответствующим терапевтическим подходам, а также обсуждаются этические проблемы, связанные с данной сложной диагностической категорией пациентов.
Ключевые позиции статьи:
— экспериментальные и клинические данные указывают на наличие разнообразных иммунологических и воспалительных отклонений в подгруппе индивидуумов, которые могут быть диагностированы с широким спектром тяжелых психиатрических расстройств, включающих впервые возникший эпизод психоза и шизофрению; данные отклонения могут в некоторой мере объяснять, почему часть пациентов психиатрического профиля могут адекватно не отвечать на традиционную антипсихотическую терапию и психотерапию;
— представлены доказательства взаимосвязи между дизрегуляцией иммунного ответа, аутоиммунитетом, изменениями концентрации биомаркеров сыворотки крови и ЦСЖ, предшествующими инфекционными заболеваниями и риском (частотой развития) дебюта психоза и шизофрении;
— наиболее часто психиатрические отклонения регистрируются при анти-NMDAR энцефалите в дебюте заболевания, однако они описаны и при многих других аутоиммунных энцефалитах, ассоциированных с антителами к поверхностно-клеточным и внутриклеточным антигенам (в статье представлена подробная таблица с детальными характеристиками антител и ассоциированных с ними психиатрических отклонений);
— большинство исследований аутоантител у пациентов с изолированными психотическими нарушениями выполнялось в сыворотке крови, поэтому их клиническое значение не всегда ясно; на настоящий момент недостаточно исследований аутоантител в ЦСЖ в когорте пациентов с изолированным психозом;
— предлагаемые диагностические критерии для аутоиммунного психоза
- Возможный (possible) аутоиммунный психоз
Пациент должен иметь психотические нарушения с внезапным началом (быстрой прогрессией в течение < 3 месяцев) и хотя бы один из следующих признаков:
— выявленная сейчас или в недавнем прошлом опухоль;
— двигательное расстройство (кататония или дискинезия);
— необычный ответ на антипсихотики, позволяющий подозревать злокачественный нейролептический синдром (ригидность, гипертермия или повышение креатинфосфокиназы);
— тяжелая или диспропорциональная когнитивная дисфункция;
— сниженный уровень сознания;
— появление судорог, которые не объяснимы ранее известным судорожным расстройством;
— клинически значимая автономная дисфункция (абнормальные или непредсказуемо изменяющиеся артериальное давление, температура, частота сердечных сокращений)
Если пациент имеет возможный аутоиммунный психоз, он должен быть дообследован с использованием ЭЭГ, МРТ головного мозга, определением сывороточных аутоантител, исследованием ЦСЖ (включая аутоантитела в ЦСЖ). Данные дообследования могут привести к диагнозу не аутоиммунного психоза или вероятного / определенного аутоиммунного психоза.
- Вероятный (probable) аутоиммунный психоз
Пациент должен иметь психотические нарушения с внезапным началом (быстрой прогрессией в течение < 3 месяцев) и хотя бы один из семи клинических критериев, указанных выше, для возможного аутоиммунного психоза, а также хотя бы
один из нижеследующих критериев:
— плеоцитоз ЦСЖ > 5/мкл;
— билатеральные патологические изменения на Т2/FLAIR-взвешенных изображения МРТ головного мозга, ограниченные медиальными височными долями;
или два из нижеследующих критериев:
— энцефалопатические изменения на ЭЭГ (спайки, пик-медленная волна, перемежающаяся ритмическая дельта – или тета- активность) или паттерн extreme delta brush;
— олигоклональные цепи в ЦСЖ или повышенный индекс IgG;
— наличие сывороточных антинейрональных антител, определяемых клеточно-опосредованными методами после исключения альтернативных диагнозов
- Определенный (definite) аутоиммунный психоз
Пациент должен иметь критерии вероятного аутоиммунного психоза с определяемыми антинейрональными антителами класса IgG в ЦСЖ
— особенности обследования пациентов с предполагаемым аутоиммунным психозом:
1) если пациент удовлетворяет критериям возможного аутоиммунного психоза, исследование аутоантител оптимально выполнять как в сыворотке крови, так и в ЦСЖ, при этом предпочтительно тестировать на все доступные поверхностно-клеточные и паранеопластические аутоантитела;
2) в ЦСЖ оптимально исследовать уровень плеоцитоза, определять наличие олигоклональных цепей и повышение индекса IgG;
3) ANA и антитела к двуспиральной ДНК (dsDNA) полезны для скрининга на сопутствующую системную красную волчанку и другие системные аутоиммунные заболевания (учитывая, что ANA могут встречаться и у здоровых лиц, положительный результат при обследовании на оба антитела более специфичен и диагностически значим);
4) наличие изолированных антитиреоидных антител в сыворотке крови не достаточно для диагностики аутоиммунного психоза, но может указывать на необходимость продолжения дообследования пациентов, удовлетворяющих критериям возможного аутоиммунного психоза;
5) негативный результат МРТ не позволяет исключить аутоиммунное поражение ЦНС; 18F-FDG-ПЭТ может демонстрировать очаги гипо- или гиперметаболизма, которые могут указывать на наличие аутоиммунного процесса в ЦНС;
6) выявление онконевральных аутоантител в сыворотке или ЦСЖ (включая поверхностно-клеточные нейрональные аутоантитела, потенциально ассоциированные с опухолями) должно сопровождаться дальнейшим онкопоиском с выполнением КТ или ПЭТ всего тела для поиска скрытых новообразований;
— особенности лечения пациентов с аутоиммунным психозом:
1) использование антипсихотиков в данной группе пациентов может предрасполагать к автономной нестабильности, часто распознаваемой в условиях психиатрических стационаров как злокачественный нейролептический синдром;
2) оптимально использовать антипсихотики с минимальным риском экстрапирамидным симптомов, предпочтительно атипичные или второй генерации; бензодиазепины необходимы при ведении кататонии и в неясных случаях психоза или агрессии; у части пациентов для быстрого контроля симптомов может быть использована электросудорожная терапия;
3) иммуномодулирующая терапия включает быструю инициацию методов, позволяющих элиминировать аутоантитела (удаление найденных опухолей, плазмаферез, иммуноадсорбция или внутривенный иммуноглобулин), с последующим присоединением иммуносупрессантов (глюкокортикостероидов или других средств – азатиоприна, метотрексата, микофенолата мофетила, ритуксимаба), подавляющих синтез аутоантител.